Rotterdam 三联诊断标准
2003 年 ESHRE/ASRM 共同发布的诊断标准沿用至今。满足以下三项中的任意两项,即可诊断为 PCOS:
- 稀发排卵或无排卵:月经周期 > 35 天 / 年 < 8 次月经
- 高雄激素表现:临床(多毛/痤疮)或生化(总睾酮升高)
- 多囊卵巢形态:超声单侧卵巢 ≥ 12 枚直径 2–9 mm 卵泡,或卵巢体积 > 10 ml
CLINICAL TIP
"多囊样卵巢(PCOM)"≠ PCOS。仅超声有多囊形态、月经规律、无高雄症状的女性,不应被诊断为 PCOS — 这是临床过度诊断的常见来源。
核心病理:胰岛素抵抗
70%+ 的 PCOS 患者存在胰岛素抵抗(IR),这一机制驱动了:
- 胰岛素 → 卵巢膜细胞 → 雄激素分泌增加
- 胰岛素 → 肝脏 → SHBG 减少 → 游离睾酮升高
- 高雄激素 → 卵泡发育停滞在小窦阶段 → 不排卵
这就是为什么 体重管理 + 二甲双胍是 PCOS 一线治疗 — 不是为了减肥,是为了从源头降低胰岛素水平。
分阶段干预策略
阶段一:生活方式(3–6 个月)
- 体重 BMI > 25 时,目标减重 5–10%。即便不到正常 BMI,这个减幅也能恢复 50%+ 患者的排卵
- 低 GI / 低糖饮食,主食改为糙米/燕麦/全麦
- 抗阻训练 + 中等强度有氧,每周 ≥ 150 分钟
阶段二:药物诱导排卵(3–6 个周期)
| 药物 | 机制 | 排卵率 |
|---|---|---|
| 二甲双胍 + 肌醇 | 改善胰岛素敏感性 | 30–40% |
| 来曲唑(首选) | 抑制雌激素负反馈 | 60–75% |
| 克罗米芬 | 阻断雌激素受体 | 50–60% |
| 低剂量 Gn 注射 | 外源性 FSH 刺激 | 70–80% |
来曲唑已取代克罗米芬成为 PCOS 一线诱导排卵药(NEJM 2014 起),活产率约 27.5% vs 克罗米芬 19.1%。
阶段三:辅助生殖(IVF)
当药物诱导排卵 6 周期未孕,或合并输卵管/男方因素时,进入 IVF。PCOS 专属促排需特别注意 OHSS(卵巢过度刺激综合征)风险:
- 方案首选拮抗剂:OHSS 风险 < 长方案 50%
- 扳机首选 GnRH-a 双扳机:几乎消除中重度 OHSS
- 全胚冷冻策略:避免新鲜移植期的 OHSS 高风险窗口
- 促性腺激素剂量个体化:起始 100–112.5 IU,根据 AFC 调整
OHSS 警示:PCOS 患者基础 AMH 与 AFC 高,获卵数中位数可达 25+ 枚。若不严格控制方案,中重度 OHSS 发生率可至 5–10%,严重者可危及生命。任何 PCOS 患者的促排都应由有 PCOS 经验的医生主导。
长期管理
PCOS 不仅是生育问题,也是终身代谢综合征的预警:
- 2 型糖尿病风险升高 4 倍
- 子宫内膜癌风险升高 2.7 倍(无排卵导致内膜长期暴露于雌激素)
- 心血管疾病风险升高 2 倍
建议每年监测一次 OGTT、血脂、子宫内膜厚度,生育完成后仍需周期性管理。