什么算「反复胎停」
国际通用定义为:连续 ≥ 2 次孕 24 周前的临床妊娠丢失(ASRM 2020),或 ≥ 3 次孕 20 周前丢失(ESHRE 2018)。两个标准的差异决定了启动深度评估的时间点 — 我们临床更倾向 ASRM 标准,因为第二次胎停后立即开启全面评估能避免再失去 1–2 个珍贵的妊娠机会。
12 项核心检测清单
I. 免疫与凝血(4 项)
- 外周血 NK 细胞活性:CD56+/CD16+ 比例 + 杀伤活性
- 抗磷脂抗体谱(APLs):狼疮抗凝物 LA / 抗心磷脂抗体 ACA / β2GP1
- 易栓症筛查:MTHFR / Factor V / Prothrombin / 蛋白 C/S
- 抗核抗体谱(ANA):筛查潜在 SLE / 干燥综合征
II. 内分泌(3 项)
- 甲状腺功能扩展:TSH / FT4 / TPO-Ab / Tg-Ab
- 胰岛素抵抗:空腹胰岛素 + HOMA-IR
- 催乳素 + 男性激素:PRL / 总睾酮 / DHEA-S
III. 解剖与容受性(3 项)
- 宫腔镜:排查宫腔粘连 / 内膜息肉 / 纵隔
- 3D 经阴道超声 / MRI:子宫腺肌症 / 始基子宫 / 子宫畸形
- ERA 子宫内膜容受性分析:确定个体化"种植窗"位移
IV. 遗传(2 项)
- 夫妻双方染色体核型:罗氏易位 / 相互易位 / 倒位
- 胚胎组织染色体分析(POC):对每次胎停的胚胎组织送检,识别非整倍体率
CORE · 三联评估的逻辑
NK / ERA / 染色体三联,分别对应"母体免疫攻击、种植窗错位、胚胎本身染色体异常"三大主因 — 这三个因素覆盖了 90% 以上的反复胎停成因。
NK 细胞:被过度神化的指标
外周血 NK 与子宫 NK 是两类不同细胞,前者杀伤力强,后者主要分泌细胞因子帮助胚胎着床。临床实践中,只有当外周血 NK 活性显著升高(> 25%)且伴随其他免疫指标异常时,才考虑使用免疫调节治疗(IVIG / 因特利昔单抗 / 强的松)。
不是所有"NK 高"都需要治疗 — 这是反复胎停诊疗中最常见的误诊来源。
ERA:谁该做、谁不该做
ERA(Endometrial Receptivity Analysis)通过 248 个基因表达谱判定个体化种植窗,适用于:
- 2 次以上整倍体胚胎(PGT-A 已证实正常)移植仍未着床
- 规律周期,但既往移植日期标准化后仍连续失败
不适用于:从未移植过整倍体胚胎,或胚胎质量本身存疑的情况 — ERA 优化的是"窗",不是"种子"。
临床干预路径
| 主因 | 核心干预 |
|---|---|
| 抗磷脂综合征 | 低分子肝素 + 阿司匹林,妊娠全程 |
| NK 细胞 + 免疫 | 泼尼松 + IVIG,黄体期开始 |
| 易栓症 | 低分子肝素,从胚胎移植日开始 |
| 种植窗位移 | ERA 指导下个体化移植日 |
| 染色体易位 | PGT-SR 筛查 + 整倍体胚胎移植 |
| 子宫畸形 | 宫腔镜矫治(纵隔切除等) |
重要提醒:所有免疫治疗(IVIG、肝素、激素)都应在明确诊断后使用,不应作为"反正治治看"的经验性方案。过度治疗本身会带来出血、感染、肝功能损伤等风险。