先理解促排的底层逻辑
自然月经周期里，每个月有一批（10-20 个）窦卵泡同时启动，但只有 1 个能长成优势卵泡排出，其余全部闭锁凋亡。
促排的本质：用外源性 FSH 把这批本来要凋亡的卵泡全部「救回来」，一次性长大取出。
所以促排不会消耗未来的卵子储备 —— 这是最常见的误解。你取的是本月本来就要浪费掉的那批。
方案差异的核心，就在于如何防止提前排卵（LH 早发峰）：
- 长方案：提前 2 周用 GnRH 激动剂把垂体「关掉」，再开始促排
- 拮抗剂方案：直接促排，中途插入拮抗剂即时阻断 LH 峰
- 微刺激：用口服药 + 小剂量针，顺应自身节律，少而精
三大方案一表看懂
| 维度 | 长方案 | 拮抗剂方案 | 微刺激 |
|---|---|---|---|
| 周期总长 | 4-6 周 | 2-3 周 | 2-3 周 |
| 降调期 | 14-21 天 | 无 | 无 |
| 促排天数 | 10-14 天 | 8-12 天 | 8-12 天 |
| 针剂总量 | 最多 | 中等 | 最少 |
| FSH 起始量 | 150-300 IU | 150-225 IU | 75-150 IU |
| 平均获卵（35 岁 AMH 正常） | 12-18 颗 | 10-16 颗 | 3-8 颗 |
| OHSS 风险 | 高（不可控） | 低（可控） | 极低 |
| 可否 GnRH-a 触发 | 否 | 可以 | 可以 |
| 能否鲜胚移植 | 可以 | 看孕酮/E2 | 常全冻 |
| 单周期药费（国内） | ¥15-25K | ¥12-20K | ¥5-12K |
| 单周期药费（海外） | $5-8K | $4-7K | $2-4K |
方案 1：长方案（GnRH-a 降调）
曾经的金标准，现在仍是很多国内三甲的默认选择。
用药顺序
- 降调：上个周期黄体中期（月经第 21 天左右）开始打达菲林/达必佳，持续 14-21 天
- 降调达标：复查 FSH < 5、LH < 5、E2 < 50 pg/mL、内膜 < 5mm、无 > 10mm 卵泡
- 促排：加 FSH（果纳芬/普利康）150-300 IU/天，同时继续小剂量降调药
- 监测：促排第 5、8、10 天 B超 + 抽血
- 夜针：主导卵泡 ≥ 18mm 时打 HCG（艾泽/绒促）
- 取卵：夜针后 36 小时
优势
- 卵泡发育同步性最好（一批卵泡大小接近，成熟卵比例高）
- 获卵数通常最多
- 内膜环境相对稳定，鲜胚移植成功率好
- 医生经验最丰富，方案最成熟
劣势
- 周期长（4-6 周），时间成本高
- 降调期潮热、失眠、情绪波动明显
- OHSS 风险高且不可控（无法用 GnRH-a 触发）
- 用药总量大，费用高
- 对卵巢储备减退（DOR）人群可能过度抑制
适合谁
- 年龄 < 38 岁 + AMH 正常（1.5-4.0）
- 子宫内膜异位症 / 子宫腺肌症（降调本身有治疗作用）
- 既往拮抗剂方案卵泡发育不同步
- 需要鲜胚移植且内膜条件好
方案 2：拮抗剂方案（现国际主流）
2015 年后欧美逐步成为一线方案，ESHRE 2023 指南推荐作为大多数人群的首选。
用药顺序
- 月经第 2-3 天：查激素六项 + AFC，直接开始 FSH 150-225 IU/天
- 促排第 5-6 天（或主导卵泡 ≥ 14mm / E2 上升明显时）：加拮抗剂（思则凯/加尼瑞克）0.25mg/天
- 继续促排 + 拮抗剂：双药同打至夜针日
- 夜针：
- OHSS 低危 → HCG
- OHSS 高危 → 纯 GnRH-a 触发（达必佳 0.2mg）
- 中间态 → 双触发（GnRH-a + 小剂量 HCG）
- 取卵：夜针后 36 小时
优势
- 周期短（2-3 周），可当月启动
- OHSS 可控（GnRH-a 触发 + 全胚冷冻可近乎归零）
- 用药少，费用低
- 无降调副作用
- 灵活性高，可随时调整剂量
劣势
- 卵泡同步性略逊于长方案
- 如果用了 GnRH-a 触发，当周期不能鲜胚移植（黄体功能不足）
- 需要更密集的监测（医生水平要求更高）
适合谁
- PCOS / AMH > 4 / OHSS 高危（首选，详见 PCOS 试管方案）
- 卵巢储备减退（DOR）
- 高龄（38+）
- 时间紧张 / 需要快速多周期累积胚胎
- 要做 PGT-A（反正要全冻，鲜胚移植的优势用不上）
方案 3：微刺激 / 温和刺激
用最小干预换取「少而精」的卵子。对特定人群是唯一可行方案。
用药顺序
- 月经第 2-3 天：口服来曲唑 2.5-5mg/天 或 克罗米芬 50-100mg/天，连服 5 天
- 促排第 5-6 天起：加小剂量 FSH/HMG 75-150 IU，隔日或每日
- 防排卵：小剂量拮抗剂 或 口服避孕药类似物（部分方案不用）
- 夜针 + 取卵：同前
优势
- 费用最低（药费只有长方案的 1/3）
- 身体负担最小，几乎无 OHSS
- 可连续月份进行（长方案至少间隔 1-2 月）
- 对 DOR 人群，获卵数与大剂量方案相差不大 —— 卵巢没有的卵子，加多少药也变不出来
劣势
- 单周期获卵少（3-8 颗，DOR 人群 1-3 颗）
- 周期取消率较高（可能没有优势卵泡）
- 需要多个周期累积胚胎，总时间可能更长
- 来曲唑/克罗米芬有抗雌激素作用，可能影响内膜（所以常规全冻）
适合谁
- AMH < 0.5 / AFC < 5（大剂量促排也没用）
- 既往大剂量促排反应差（获卵 ≤ 3 颗）
- 40+ 高龄，追求累积多周期
- OHSS 既往史
- 预算有限，需要多周期
- 激素敏感肿瘤病史（乳腺癌等，来曲唑还能降雌激素）
还有这些方案你可能会听到
超长方案
降调打 2-3 针（每针间隔 28 天），降调期 2-3 个月后再促排。
专用于中重度子宫内膜异位症 / 子宫腺肌症 —— 长时间抑制雌激素让病灶萎缩。详见 腺肌症 GnRH-a 预处理。
短方案 / 超短方案
月经第 2 天同时开始降调药和 FSH，利用 GnRH-a 的「点火效应」（flare-up）增强早期卵泡募集。
过去用于 DOR 人群，现在基本被拮抗剂方案和微刺激取代，用得越来越少。
黄体期促排（DuoStim）
同一个月经周期里促排两次 —— 卵泡期取一次，黄体期再促排取一次。
适合时间极度紧迫的人群：肿瘤患者化疗前保存生育力、45+ 需要快速累积胚胎。2 周内可完成两次取卵。
自然周期 / 改良自然周期
完全不促排或仅用极少量药，每月取 1 颗自身优势卵泡。详见 自然周期试管完整解析。
6 类人群方案匹配决策表
| 你的情况 | 首选方案 | 理由 |
|---|---|---|
| < 35 岁 + AMH 1.5-4.0 + 首次试管 | 长方案 或 拮抗剂 | 两者活产率相当，看医生习惯和时间安排 |
| PCOS / AMH > 4 / 既往 OHSS | 拮抗剂 + GnRH-a 触发 + 全冻 | OHSS 防控唯一正解 |
| AMH 0.5-1.5（DOR） | 拮抗剂 或 微刺激 | 避免长方案过度抑制 |
| AMH < 0.5 / AFC < 5 | 微刺激 多周期累积 | 大剂量无额外收益，徒增费用 |
| 中重度内异症 / 腺肌症 | 超长方案（降调 2-3 月） | 降调本身治疗病灶 |
| 40+ 高龄 + 需快速累积 | 拮抗剂 或 DuoStim | 周期短，可连续做 |
换方案的 4 个信号
什么时候该和医生讨论换方案？
- 获卵数远低于 AFC 预期：AFC 有 12 个，只取到 3 颗 → 可能剂量不足或触发时机不对
- 卵泡发育严重不同步：夜针日有 18mm 也有 10mm，成熟卵比例 < 60% → 考虑换长方案改善同步性
- 反复 OHSS 或接近 OHSS → 必须换拮抗剂 + GnRH-a 触发
- 连续 2 周期获卵 ≤ 2 颗且大剂量无改善 → 降级到微刺激，省钱做多周期
换方案不是「上一个方案失败了」—— 是根据本次周期的真实反应数据做的参数校准。第一个周期在某种意义上就是「试探剂量」。
关于促排的 5 个常见误区
- ❌「促排会让我提前绝经」 → 促排救的是本月本来要凋亡的卵泡，不动用储备池。多个大型队列研究未发现促排与绝经年龄提前相关
- ❌「获卵越多越好」 → 获卵 15-20 颗时活产率达到平台期，> 25 颗后活产率反而下降且 OHSS 风险陡增
- ❌「进口药一定比国产好」 → 果纳芬（进口重组 FSH）与国产尿源性 FSH 在活产率上无显著差异，差别主要在纯度和注射体验。详见 促排药价格清单
- ❌「长方案就是比拮抗剂好」 → Cochrane meta 分析显示两者活产率无显著差异，但拮抗剂 OHSS 风险显著更低
- ❌「微刺激是给穷人用的」 → 对 AMH < 0.5 的人群，微刺激和大剂量方案获卵数几乎相同，是循证选择而非妥协
促排期间该做什么、不该做什么
该做
- 每天固定时间打针（误差 < 2 小时）
- 高蛋白饮食：每天 1.5-2g/kg 体重（鸡蛋、鱼、瘦肉、乳清蛋白）
- 每天饮水 2-3L + 电解质
- 散步等轻度活动
- 保证 7-8 小时睡眠
- 按时复诊，不要自行跳过监测
不该做
- 剧烈运动、跳跃、突然转身（卵巢增大有扭转风险）
- 提重物（> 5kg）
- 自行调整药量
- 桑拿、泡温泉、高温瑜伽
- 饮酒、吸烟
- 性生活（取卵前 1 周开始禁）
促排期副作用的完整应对见 促排针副作用与缓解方案。
总结
促排方案选择的三条原则：
- 没有最好的方案，只有最匹配的方案 —— 匹配你的 AMH、年龄、OHSS 风险、时间预算
- OHSS 高危人群方案是确定的 —— 拮抗剂 + GnRH-a 触发 + 全胚冷冻，没有争议
- 第一个周期的数据比任何理论都重要 —— 真实反应决定后续调整
如果你已经做过 1-2 个周期但结果不理想，把完整的周期数据（用药方案、剂量、每次 B超记录、获卵数、受精率、囊胚数）整理出来，预约 45 分钟视频咨询 —— 悦喜汇临床医师会基于这些数据给出方案调整建议，以及国内 / 海外双路径评估。